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老年重症监护病房病原菌变迁与对策
作者:吴俊(院长)  发布时间:2012年04月13日

吴 俊 刘长文 郑永科 江琴
(杭州市第一人民医院ICU,浙江,杭州 310006)

[摘要]  目的:了解我院城北分院老年重症监护病房病原菌的构成及耐药性情况,为临床合理使用抗生素提供科学依据。方法:对我院城北分院老年重症监护病房2009年1月- 2011年12月医院感染监测资料进行回顾性分析。结果: 革兰阴性杆菌为主占74.63 %,革兰阳性球菌占13.07 %,真菌占12.30 %,三年中革兰阴性杆菌的构成有下降趋势,革兰阳性球菌、真菌的构成有上升趋势, 老年重症监护病房 常见病原菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌。 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs 菌株检出率分别为63.83% 和53.19%,两菌除对亚胺培南耐药率较低外, 对其它抗菌药物耐药率均较高。铜绿假单胞菌和不动杆菌出现的多重耐药菌株有增高的趋势。革兰阳性球菌中,金黄色葡萄球菌占83.12%,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)菌株检出率为93.91%。结论: 老年重症监护病房感染病原菌菌种较多, 产ESBLs、多重耐药菌株和MRSA是关注的重点。
关键词: 老年重症监护病房; 产超广谱β内酰胺酶; 多重耐药;MRSA
      老年重症监护病房收治的患者,均为高龄,器官老化,大多存在多脏器功能不全并伴有严重的病理生理紊乱和免疫功能低下, 大多需呼吸机支持,随着侵入性操作不断增加及抗生素的广泛应用, 老年重症监护病房常见病原菌在构成和药物敏感性上发生了较大变化,而且与一般综合重症监护病房比较也有较大区别。为了解我院老年重症监护病房感染病原菌的构成及耐药性情况,为临床合理使用抗生素提供科学依据,对我院老年重症监护病房2009年01月~2011年12月前10位病原菌的分布和耐药性进行分析, 报道如下。
1.对象及方法
1. 1 研究对象及方法 对我科2009年01 月~2011年12月感染监测资料进行回顾性分析。
1. 2 细菌鉴定及药敏试验 抗菌药纸片阿米卡星(AK)、复方新诺明(SXT) 、多粘菌素B(PB)、头孢他啶( CAZ) 、头孢吡肟( FEP) 、亚胺培南( IMP) 、阿莫西林- 棒酸( AMC) 、哌拉西林- 三唑巴坦( TZP) 、环丙沙星( CIP) 纸片由美国OXOID 公司生产; 头孢哌酮- 舒巴坦( CPS) 纸片由辉瑞公司生产;Mueller- Hintou 琼脂为法国梅里埃生物公司产品。
1.4 药敏试验采用琼脂扩散法敏感试验( KirbyBauer 改良法) , 按照操作规程对病原菌进行敏感试验。以大肠埃希菌( ATCC25922、ATCC35218) 为质控菌株, 按美国国家临床实验室标准委员会( NCCLS)2003 年标准[1]解释结果。
1.5 ESBLs 检测采用NCCLS 2003 年推荐的酶抑制剂增强纸片扩散试验, 按Kirby- Bauer 法操作, 单药纸片( CAZPCTX) 和相应纸片( CD2PCD3) 中任何一对的抑菌圈直径之差≥5mm 为ESBLs 产生株, 用大肠埃希菌( ATCC25922) 和肺炎克雷伯菌( ATCC700603) 作为质控菌。
2.结果
2. 1  病原菌构成情况 我科2009年01月~2011年12月共进行了细菌学检查的有2856 例,得出阳性结果的有1813 例,细菌学检查阳性率为63. 48 %。病原菌来源痰液80%、血4%、洁尿5%、大便4%、导管头1%和其它6%。以革兰阴性杆菌为主占74. 63 %,革兰阳性球菌占13.07 %,真菌占12.30 %,三年中革兰阴性杆菌的构成有下降趋势,革兰阳性球菌、真菌的构成有上升趋势。革兰阴性杆菌中居前4位的病原菌为铜绿假单胞菌(PA)、肺炎克雷伯菌(KP)、鲍曼不动杆菌(AB)、大肠埃希菌(ECO)。革兰阳性球菌中,金黄色葡萄球菌占83.12%,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)菌株检出率为93.91%、真菌中,白色念珠菌占35.29%,光滑念珠菌占33.48%,热带念珠菌占26.24%。感染病原菌构成的详细情况,见表1
2. 2 细菌的耐药
2. 2. 1老年重症监护病房常见革兰阴性病原菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌, 细菌总体耐药率较高,见表2,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs 菌株检出率分别为20.79% 和12.23%。
2. 2. 2 多重耐药情况:铜绿假单胞菌和不动杆菌都是重症监护关怀病房常见致病菌,出现的多耐药菌株(multidrug resistance,MDR)有增高的趋势。
2. 2. 3 MRSA耐药情况:革兰阳性球菌中,金黄色葡萄球菌占83.12%,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)菌株检出率为93.91%,但未发现对万古霉素耐药菌株。
表1  2009年01月~2011年12 月感染病原菌构成情况(株/%)
细菌名称 2009 年(514株) 2010年(571株) 2011年(728株) 合计
G-- 杆菌 417/81.13 427/74.78 509/69.92 1353 /74.63
铜绿假单胞菌 183/35.60 183/32.05 212/29.12 578/31.88
PA
肺炎克雷伯菌 128/24.90 113/19.79 128/17.58 369/20.35
KP
鲍曼不动杆菌 60/11.67 74/12.96 119/16.35 253/13.95
AB
大肠埃希菌 27/5.25 34/5.95 33/4.53 94/5.18
ECO
阴沟肠 杆菌 6/1.17 5/0.88 5/0.69 16/0.88
ECL
其它G-- 杆菌 13/2.53 12/2.10 12/1.65 37/2.04

G++ 球菌 49/9.53 72/12.61 116/15.93 215/11.86
金黄色葡萄球菌 40/7.78 60/10.51 97/13.32 197/10.87 SR
表皮葡萄球菌 4/0.78 5/0.88 7/0.96 16/0.88
SE
其它G++ 球菌 5/1.12 7/1.23 12/1.65 24/1.32

真菌 48/9.34 72/12.61 103/14.15 221/12.19
白色念珠菌 19/3.70 24/4.20 35/4.81 78/4.30

光滑念珠菌 13/2.53 25/4.38 36/4.95 74/4.08

热带念珠菌 12/2.33 19/3.33 27/3.71 58/ 3.20

其它真菌 4/0.78 4/0.70 5/0.69 13/0.72
合计 1813/100



表2 主要革兰阴性病原菌耐药率%

铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 大肠埃希菌

阿米卡星 51.22 75.61 82.21 53.43
复方新诺明 96.71 94.85 96.84 65.96
头孢他啶 58.82 81.30 84.98 86.17
头孢吡肟 73.36 72.63 85.38 59.57
亚胺培南 66.79 9.49 82.21 10.64
环丙沙星 80.45 85.64 94.07 86.17
头孢哌酮/舒巴坦 68.51 42.01 29.25 34.04
哌拉西林/三唑巴坦 63.67 40.11 87.35 40.43
左旋氧氟沙星 86.85 66.94 88.14 79.79
多粘菌素 3.29 - - -



3  讨论
      我院老年重症监护病房,病人均为高龄,免疫功能低下,脏器功能不全,病人大多由杭州各大医院ICU转入,大部分病人使用呼吸机已大于1个月,甚至达到数年,存在脱机困难,长期住院,营养不良,经济拮据等多方面困难。本组资料显示,我院老年重症监护病房感染病原菌以革兰阴性杆菌为主占74. 63 %,革兰阳性球菌占13.07 %,真菌占12.30 %,三年中革兰阴性杆菌的构成有下降趋势,革兰阳性球菌、真菌的构成有上升趋势,常见病原菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌。 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs 菌株检出率分别为63.83% 和53.19%,两菌除对亚胺培南耐药率较低外, 对其它抗菌药物耐药率均较高,在重症监护病房发生耐药率增高主要与细菌产ESBLs有关,同时我们也注意到对亚胺培南也出现了耐药,这在临床应引起足够的重视。对于铜绿假单胞菌,目前出现对常用抗菌药物如β-内酰胺类、喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类和碳青霉烯类药物的耐药性不断增加,出现多重耐药菌株,甚至出现对除多粘菌素外的常用抗生素全部耐药,即泛耐药(pan-drug resistance)菌株。我院铜绿假单胞菌对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦耐药率高于一般文献报道[1],临床用药困难,同时,多粘菌素体外敏感性好,但临床经验少,且目前国内未公开上市,难以广泛使用。对于鲍曼不动杆菌,同样面临着多重耐药和泛耐药问题,除对头孢哌酮/舒巴坦耐药率29.25%,余耐药率均大于50%,其耐药机制极为复杂,该耐药株均产生多种内酰胺酶,OXA-23碳青霉烯酶或IMP-8型金属酶,PER-1型ESBLs,质粒介导的AMPC酶和TEM-1酶等。整合子含有携带氨基糖苷类抗生素、利福平、氯霉素的修饰酶。此外并可有外膜空蛋白多个通道的缺失。以上多种因素共同介导多重耐药性或泛耐药[2],我院老年重症监护病房患者出现的高耐药、多重耐用,与我院患者组成有很大关系,均为老年危重症,以脑血管意外、慢支、肿瘤术后为主,在各大医院完成抢救后,出现脱机困难,恢复差,预后差等因素转入。患者基础极差,往往出现感染难以完全控制,长期使用广谱抗生素,同时存在交叉感染等可能。近年来人们推荐使用蒙特卡洛模型(Monte Carlo Simulation),研究人群药动学及药效学,能反映感染部位的药物浓度与抗菌活性的相关性,可指导临床更准确的选择用药及拟定治疗方案,可减少多重耐药的发生[3][4][5]。
      在革兰阳性球菌中,金黄色葡萄球菌占83.12%, MRSA菌株检出率为93.91%,未出现对万古霉素耐药菌株。MRSA易发生传播,主要通过医务人员带菌的手以及环境、空气进行传播。为防止MRSA在患者-医护人员-患者之间交叉感染,应及时对MRSA患者进行隔离;加强医务人员手消毒;对MRSA患者使用过的医疗器械及所在病区环境及床头柜等物品进行彻底清洁、消毒,降低MRSA在病房内的感染率。
真菌中,白色念珠菌占35.29%,光滑念珠菌占33.48%,热带念珠菌占26.24%。高龄、抗生素的滥用、侵入性操作、激素的应用是真菌感染的危险因素.从我科资料来看,念珠菌虽仍占首位,但光滑念珠菌、热带念珠菌明显增多。高于一般文献报道[5],此种改变可能与我们预防应用氟康唑,以及患者的基础状况有关,临床应重视。
      细菌耐药是一个十分复杂的问题,造成耐药菌株流行的发生与发展在各个病房可能有自己的特点,对于我院老年重症监护病房,不仅有一般危重病医学科的特点,同时也因为病人高龄,处于疾病终末期,有其自身的特点, 坚持细菌耐药性监测,了解本病区感染的常见致病菌及对抗生素的敏感性, 对指导临床合理用药、保持抗菌药物的疗效、减少细菌耐药的产生极为重要。

参考文献:
[1]. 胡会平. 重症监护病房铜绿假单胞菌的分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志, 2010,20(1):107-108.
[2]汪复 朱德妹等. 2008年中国CHINET 细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志. 2009. 9(5). 321-329.
[3]. Scheetz MH. Han KM. Noskia GA. Applying antimicrobial pharmacodynamics to resistant gran-negative pathogens .Am J Healt Syst Pharm. 2006.63.1346-1360.
[4]. Kwti JL. Naghtingale CH. Nicola DP .Optimizing pharmacodynamic, target attainment using the MYSTIC antibiogram ; data collected in North America in 2002. Antimicrob Agents Chemothe . 2004.48.2464-2470.
[5]. 谢景超等. 常用抗革兰阴性菌药物的药效学指标及临床应用. 中国感染控制杂志 2007. (2). 73-75.

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