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老年慢性病患者因误吸导致死亡24例分析
作者:余立平(护理部)  发布时间:2012年05月29日

余立平 陈宁 周菲 张金凤 袁国亮 沈红 何华琴 程秀芬
(浙江省杭州市第一人民医院分院 老年科,浙江 杭州 310022)
摘要:目的:通过对因误吸导致死亡的24例老年慢性病住院患者的分析,探讨误吸与其死亡关系,提出预防及护理措施。方法:2009年1月—2011年2月,共发生误吸43例,死亡24例,存活19例。随机取同期住院未误吸老年患者30例为对照组。比较患病病种≥3种等12项指标。结果:患病≥3种、能否咀嚼、能否自行进食及服从指令、是否服用抗精神病和镇静药、护工文化程度、是否培训等与发生误吸和死亡相关;误吸患者平卧位进食、流质食物增加了死亡率,结果有统计学意义。结论:老年慢性病患者误吸、死亡与多种因素有关,提示通过评估而确定重点患者,关注进食体位、减少流质食物、护工专业培训等护理措施,可有效避免恶性事件发生。
关键词:误吸;死亡;老年;护理
Aspiration leading to death in elderly patients with chronic disease: 24 cases of nursing analysis
Yu Li-Ping,Chen Ning,Zhou Fei, Zhang Jin-Feng, Yuan Guo-Liang, Shen Hong, He Hua-Qin,Cheng Xiu-Fen(Department of Geriatrics Internal Medicine ,Hangzhou first people’s hospital branch courts ,Hangzhou 310022 Zhejiang Province,China)
Abstract:Objective :In order to determine the various factors by analyzing 24 elderly patients died due to accidentally inhalation, propose the corresponding nursing countermeasures..Methods From January 2009 to February 2011,there are 43 cases appeared aspiration to be in our hospital ,24 cases dead, 19 cases survived. Randomly selected 30 elderly patients in hospital at the same time as the control group. Statistical ≥3 kinds of diseases, etc. Results: ≥3 kinds of diseases、Chewing ability、Themselves eating、Follow instructions、sedatives、horizontal position eating、Liquid food,and aspiration and death related.Conclusion:Several factors are closely related with death caused by accidentally inhalation in elderly patients with chronic disease. Through targeted nursing measures (e.g. pre-assessment, proper diet and professional training of betreuer), the occurrence of serious incidents can effectively prevented.
Key words: Aspiration; Death; Elderly; Nursing
老年人的生命质量状况受慢性病的影响较大,慢性病是引起老年人群生命质量下降的重要原因[1]。随着老年住院患者的增多,因误吸导致的死亡也逐渐增加。误吸是指异物经喉头进入呼吸道。这些异物包括唾液、鼻咽分泌物、细菌、液体、有毒物质、食物、胃内容物等。误吸可以是毫无知觉地发生(无症状),或有先兆(有症状),大约有50%-70%的病人多是在毫无知觉的情况下发生[2]。误吸是吸入性肺炎的重要原因之一,并可引起突然窒息、死亡,严重地危害老年人身体健康。我们试图通过对我院因误吸导致死亡24例老年患者进行分析,发现有哪些因素与之相关,提出相应的预防措施,提高护理质量。
1资料与方法
1.1临床资料 2009年1月—2011年2月份,因多种慢性疾病在我院住院治疗的老年患者,共发生有明显误吸临床症状的共43例,其中因吸入性肺炎、窒息等死亡24例(A),存活19例(B)。年龄60—92岁,男23例,女20例,病程5—30年;另根据住院号随机取同期大于60岁、因慢性病住院的老年患者30例作为对照组(C),年龄61—97岁不等,男15例,女15例,病程6—28年。对照组与误吸组在性别、病程方面经统计学处理无差异。以脑血管疾病、高血压、糖尿病、老年痴呆等为主。
1.2方法 确定入院时无呼吸道感染。三组患者,分别统计入院时疾病诊断≥3种人数,误吸时体位、误吸时食品状态、有无义齿、能否咀嚼、能否服从指令、是否服用抗精神病和镇静药、是否长期卧床、患者以及护工文化程度、自行进食还是他人帮助、喂者是否接受过专业培训等数据。
1.3 统计学处理:全部资料使用SPSS 10.0软件分析, 以X2 检验进行描述及统计分析,P<0.05为有统计学意义。
2 结果 相关因素比较见下表:

表1 三组相关因素比较(例)



3 结果分析及护理对策
3.1 结果分析
3.1.1 疾病:从表中可以看出,入院时疾病诊断≥3种患者,发生误吸组与对照组、死亡组与对照组均有高显著性差异,P<0.01,与国内研究相似。隋广兰研究认为[3] , 脑血管疾病、老年痴呆症患者常常合并有球麻痹, 导致神经肌肉协调功能不良, 吞咽功能减弱, 误吸的发生率最高。慢性心功能不全患者, 胃肠道淤血, 消化功能进一步减退, 胃排空时间延长, 促使食物反流。当患病3种以上时,对于吞咽功能的影响当有累加作用。但我们发现,误吸患者死亡组与非死亡组无差异,说明合并症的多少,与误吸发生有关,而与死亡相关性不大。
2.1.2 进食时体位:误吸与体位有着密切联系已有定论。据孙爱兵[4]在论老年护理鼻饲体位与误吸的关系中研究表明:长期卧床的老年病人鼻饲体位在15°~30°,会增加反流物及分泌物逆流的机会导致误吸。老年人由于生理和病理因素影响,食管下括约肌松弛,其阻止胃内容物反流的生理屏障作用减弱。进食取平卧位时,咽喉、食管、胃处于同一水平,胃内容物存在于胃底部、贲门、甚至食管内,患者易发生食物反流现象。而本组统计发现,平卧位时将会明显提高误吸患者的死亡率,P<0.05。可能与平卧时较其他体位误吸入呼吸道的食物量更大、抢救时不易吸出有关。
3.1.3食品状态:国内报道较少研究食物的状态与误吸死亡的相关性。本组研究发现,进流质时两组比较P<0.01,普食时P<0.05。说明进流质时发生误吸更容易导致死亡。这是因为流质误吸后虽然现场窒息不多,但是在第一时间不容易通过手法将食物及时吸出,发生吸入性肺炎概率高。而老年肺炎是导致老年患者死亡的重要原因。
3.1.4其他:能否服从指令对于是否发生误吸、发生误吸后是否导致死亡都非常重要,P<0.01。能够听从他人指挥,并且以正确的方式进食,具有重要意义。能否自行进食三组间比较有统计学意义,是否具备咀嚼功能在误吸组内没有统计学意义,而与对照组比较有价值,说明自行进食、咀嚼功能完备将明显影响到误吸发生。有研究认为,抗精神药物如奥氮平、维思通, 镇静安眠药中的苯二氮卓类和非苯二氮卓类药物可以通过不同途径影响中枢神经, 使咳嗽反射减弱, 增加误吸发生率[5]。本组研究同样发现服镇静药增加误吸的可能,同时对于死亡率也有明显影响。护工的文化程度以及是否受过正规培训,同样具有意义。
3.2 护理对策
3.2.1误吸的急救 一旦误吸,应及时清理口腔异物,取出义齿。立即使患者采取俯卧位,头低脚高,拍背协助患者尽快咳出异物,亦可握拳放于患者的剑突下,向膈肌方向猛力冲击上腹部,造成气管内强气流,冲出阻塞气道的异物。同时根据情况,立即给予负压吸引,如出现窒息,给予胸外心脏按压。使用简易呼吸气囊辅助呼吸,必要时采用纤维支气管镜紧急镜下取出异物,以挽救患者的生命。迅速建立静脉通道,根据医嘱,及时施救。
3.2.2 采取有针对性的、正确的预防误吸措施尤其重要。
3.2.2.1 预先评估,筛选重点病员 根据入院时疾病诊断≥3种、能否咀嚼与自行进食、能否服从指令、是否服用抗精神病和镇静药等因素,并掌握患者入院前的生活习惯,准确判断有无咀嚼及吞咽功能障碍, 判断其发生误吸的可能性。对于已确定的重点患者,要有的放矢,专人护理。
3.2.2.2合理的饮食 根据不同老年患者发生误吸的主要危险因素予以分别指导,半流或者普食哪种最合适。容易发生呛咳者,食物以半流质为宜,比如米、面糊、蛋羹、菜泥、等。对于吞咽明显困难、呛咳及昏迷的老年患者,可以考虑给予鼻饲饮食,避免误吸发生。流质饮食应特别慎重,所需要的水份可以通过其他途径或者半流质饮食中补充。
3.2.2.3舒适而又正确的体位 本研究发现平卧位时易发生误吸死亡。老年进食时给予床头抬高到30~45度,可减少误吸。但是,杜绝为了体位而不顾老人的舒适,无任患者是否意识清楚,都应充分考虑保持舒适体位进食,尽量取坐位或半卧位。项部有垫物。进食后30~40 min再躺下。如果病情不允许抬高床头时,可采取患侧卧位,有助于健侧功能的代偿,以免误吸。嗜睡的老年人,宜在餐中和餐后保持坐位[2]。
3.2.2.4注意功能训练以及口腔护理,争取主动防范 本组研究发现,能否服从指令、听从训练非常重要。与康复科、口腔科配合,有针对性进行主动防范。强化发音和语言训练,加强舌和咀嚼肌的按摩和运动,如伸舌、吹气、摒气动作的训练,提高咽下反射的灵活性[3]。口腔护理内容已不仅是口腔清洁, 而是口腔医生参与的整体治疗护理及康复, 在减少口腔病原菌同时,通过刺激口腔黏膜P 物质( 神经肽)释放, 改善吞咽反射, 从而减少误吸的发生[5]。
3.2.2.5关注护工相关教育,从源头抓起 他们与患者朝夕相处,既可能是误吸的“创造者”和第一发现人,但也是预防误吸的最有效环节。尽量招聘有一定文化程度的,有较好的理解和沟通能力的护工。强化护工素质培训和技能培训,主要内容包括如何识别哪类患者有误吸危险,怎样预防误吸,误吸的症状,协助患者进食的注意事项,误吸的一般急救措施和呼救方法等。必要时通过考试竞争上岗。
3.2.3推行整体护理:误吸患者往往因为窒息等体验,一般来说, 老年病人既具有肉体上的痛苦, 如胸闷、呛咳等,又具有精神上的痛苦, 如悲观、焦虑、恐惧、绝望[6],心情高度紧张。以人为本的心理护理、人文护理、伦理护理相结合的整体护理,以老年人的健康为中心, 尊重老年人, 为老年人提供人性化的护理服务[7],可以有效缓解心理压力,延缓慢性病恶化。
综上所述,一身多种疾病、进食体位、食品状态、能否咀嚼、能否服从指令、是否服用抗精神病和镇静药、护工文化程度、是否接受过专业培训等众多因素均是老年患者发生误吸以及死亡的危险因素。在平时的工作过程中,针对相关因素制定相应护理对策,以丰富的临床护理经验,熟练的操作技巧,预防老年患者误吸的发生,降低死亡率,提高其生活质量。


参考文献
[1] 祝江忠, 徐波, 马亚娜. 苏州市社区老年人慢性病患病及其对生命质量的影响研究[J]. 中国农村卫生事业管理,2010,30(4):260-262.
[2] 谢祥青.老年患者误吸的危险因素及相应对策[J].医学信息,2010,23(6):2019-2020.
[3] 隋广兰. 急性脑卒中摄食-吞咽障碍的早期康复护理[J].中华护理杂志,2000, 35(11):672—674.
[4] 孙爱兵.老年护理鼻饲体位与误吸的关系[J].继续医学教育,2007,21 (35 ):57-58.
[5] 陈少华,卢少萍,林文英.高龄鼻饲患者误吸原因及护理进展[J].现代临床护理,2008,7(3)60-61.
[6] 吴俊晓. 农村居家照料老年病人临终关怀现状与对策[J]. 中国农村卫生事业管理,2008,28(10):769-770.
[7] 杨杏英. 新形势下人口老龄化与老年护理对策[J]. 中国农村卫生事业管理,2009,29(11):830-831.

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