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完全鼻饲进食的老年2型糖尿病患者低血糖的护理研究
作者:余立平(护理部)  发布时间:2012年06月18日

余立平 沈红 周菲  陈宁
(杭州市第一人民医院分院  老年科, 浙江 杭州 310022)


[摘要] 目的  通过对完全以人工鼻饲进食的2型糖尿病患者发生低血糖的研究,发现并分析导致低血糖的因素,提出针对性的护理措施。方法  64—94岁住院老年2型糖尿病患者,完全以人工鼻饲进食,发生低血糖共15例;随机抽取同期未发生低血糖30例作为对照,共45例进入本次研究,均进行动态的血糖监测。对二组餐后2h血糖低于6.1 、合并感染、  合并用药大于6种、并发症大于3种、肝肾功能异常、降糖药物更换、食品变换、活动量是否增加等指标进行统计。结果  二组比较,餐后2h血糖低于6.1mmol/L、合并感染、用药物大于6种、肝肾功能异常等因素有显著性差异(P<0.05,P<0.01)。结论 完全鼻饲进食的糖尿病患者低血糖的发生有其一定的原因,有针对性、有重点进行护理观察和处置,完全可以达到预防不良事件的发生。
[关键词]  2型糖尿病 ,鼻饲,低血糖,护理,老年
[key words] Type 2 diabetes millitus,nasal feeding,Hypoglycemia,Nursing care,old age
高血糖对于患者的危害毋容置疑,而低血糖对老年患者的生活质量的影响已经逐渐引起临床医护的关注。有研究表明,低血糖将导致患者的生活质量的严重下降[1],不能够及时处置的低血糖甚至引起死亡。完全以人工鼻饲进食的2型糖尿病患者,医务人员以及家属认为确保了每日的供应量,常常忽略了低血糖的可能。由于患者绝大部分不能主动反馈自身的感觉,出现低血糖时危害性更大。为此,将我院2010年1月—2011年2月期间,这部分老年患者出现的低血糖现象进行分析。
1对象与方法
1.1研究对象  选取2010年01月—2011年02月在我院住院老年2型糖尿病患者,因各种原因导致不能自主进食,完全以人工鼻饲进食的患者89例,共发生低血糖共15例(A组)。男 6例,女9例。年龄64~94岁,平均(79.5±5.13)岁。病程15-28年不等。其中,患2 种常见慢性病者7例,患3 种及以上疾病者8 例,主要慢性病为心、脑血管疾病、老年痴呆、慢性阻塞性肺疾病等。另随机抽取在同期完全以人工鼻饲进食,未发生低血糖30例作为对照组(B组),男 13例,女17 例。年龄66~87岁,平均(78.3±7.52)岁。病程13-25年不等。其中,患2 种常见慢性病13例、3 种及以上常见慢性病17例。所有患者均符合1999年WHO糖尿病诊断标准。发现低血糖的患者均得到及时处理恢复至正常。
1.2 方法
1.2.1研究方法 两组的食品与剂量、喂食时间由专业医生制定。所有患者入院后均进行动态的血糖监测:三餐前、三餐后2小时、临睡前或者凌晨1点。用快速血糖仪常规测指末梢血糖并记录。对A组患者发生低血糖时、B组患者随机入组时记录有无呼吸道或者其他部位感染,合并用药品种是否大于6种、原并发症达3 种及以上疾病肝肾功能、是否进行降糖药物的更换、鼻饲食品与剂量的变换、活动量(被动的康复运动)的改变等指标。
1.2.2低血糖诊断标准 出现心慌、心悸、饥饿、出汗等植物神经兴奋症状,甚至出现意
识障碍时,结合当时手指血糖来判断;无症状但血糖低于3.8mmol/L仍判断为低血糖症[2]。
1.2.3 统计方法:所有数据采用SPSS11.0软件包进行分析处理。统计学检验采用X2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

[作者简介]余立平(1971—),女,汉,浙江杭州人,本科学历,主管护师。
[通讯作者]陈宁(1961—) ,男,汉,江苏淮安人,本科学历,主任医师。
2. 结果
2.1 临床表现 3例患者主诉心慌、饥饿感而查血糖;余12例均为他人发现:4例系常规测量时发现,8例出现心率加快、全身出汗、意识混乱、定向障碍、发音含糊及行为异常等症状时快速检测血糖。9例发生于夜间。
2.2  两组其他因素比较                
表1.两组其他因素比较 (例)

组别 例数 餐后2h血  合并  合并用药   并发症    肝肾功   降糖药  食品  活动量
糖低于6.1  感染  大于6种  大于3种   能异常   物更换  变换  增加
A组   15    11        9     10        8         6        5      9      4
B组   30    6         8     10        17        3        9      12     10
X2          12.10     4.73    4.5      0.045      3.91     1.30    1.61   1.29   
P值        <0.01    <0.05   <0.05    >0.05     <0.05     >0.05   >0.05  >0.05
A组与B组比较,餐后2h血糖低于6.1mmol/L、合并感染、用药物大于6种、肝肾功能异常等因素差异有统计学意义。
3 讨论
3.1低血糖的原因分析
3.1.1 餐后2h血糖低于6.1mmol/L时易发低血糖原因分析。当餐后2h血糖低于6.1mmol/L时,虽然满足了关有关血糖控制标准,但本研究发现,明显增加了低血糖的危险。与何健敏等报道,随着血糖控制达标,低血糖的发生机会也随之增加相一致[3]。如果将餐后2h血糖控制在6.3-8.5mmol/L,则有发生低血糖的可能性[4]。在临床上,为了血糖达标,常常通过药物、食物严格控制。人工鼻饲进食的老年患者每日进食的质和量,均经计算而实施,相对其他患者控制更显严格。一方面,人工鼻饲进食的老年患者与能够自主进食老年患者相比,器官老化和退行性改变较为明显,肝糖元本身储存更少, 糖元异生障碍更为严重。另外,鼻饲患者存在吞咽障碍,大多源于神经系统病变。当自主神经受损时,机体对低血糖的反应迟钝,不能及时引起脂肪分解及糖异生,无法对低血糖进行代偿[5],使得这部分老年患者在餐后2h血糖低于6.1mmol/L时,更容易发生低血糖。
3.1.2本组老年患者合并感染时容易发生低血糖。Miller指出,感染时周围血循环中葡萄糖的利用大为增加,因为在无氧代谢时,葡萄糖的利用要比正常高出18倍方能达到其所需之能量。Torres也有同样看法:在分析肺炎双球菌败血症引起低血糖时, 认为循环中大量细菌所致葡萄糖的耗竭、肝糖元储存的消耗、体内稳定调节机制的紊乱或破坏都是造成低血糖的原因[6]。老年糖尿病患者在发生感染后,自主进食的患者在出现低血糖反应时,能够通过主动进食而避免低血糖的发生。对于人工鼻饲进食的老年患者而言,本来肝糖元储存偏少,此时消耗更加显著。由于补充热量是被动行为,所有进食行为均由他人控制。如果没有根据情况及时增加热量,感染后更容易发生低血糖。
3.1.3合并用药容易引起低血糖的发生已有报道。在服用磺酰脲类降糖药物的同时服用其他药物如阿司匹林、磺胺类等,增强了降血糖的作用,易发生低血糖[7]。本研究发现,人工鼻饲进食的老年患者合并用药品种大于6种人数达到66.7%,明显高于对照组的33.3%,增加了发生低血糖的概率。同时,人工鼻饲进食的老年患者的喂药常常采用的是:把多种药物先磨成粉状,喂饭时同时鼻饲进入体内,由于药物的起作用的时间和半衰期不同,这样做,显然增加了药物相互作用的机会。
3.1.4肝肾功能异常患者更加容易发生低血糖。从本研究可以发现,人工鼻饲进食的老年患者的肝肾功能异常显著高于对照组。可能与患者用药品种繁杂、混合用药等,容易造成药物性肝脏、肾脏损伤有关。另外,老年神经系统受损患者,大多合并有严重的动脉硬化,是导致肾脏血流减少的重要原因。当肾功能受损、血流减少时,肾小球滤过率下降,可致降糖药物在体内积蓄。肝脏是内源性葡萄糖生成的主要场所,如各种原因造成肝脏组织破坏时,肝糖原的储存和分解、糖异生作用减弱[8],肝功降低导致降糖药和胰岛素降解和灭活功能减弱,从而引起低血糖[9]。
3.2 护理对策
3.2.1有的放矢,严密观察。
由于完全以人工鼻饲进食的2型糖尿病患者,大多数不能够主动表达自己的不适体诉,无法进行语言沟通。因此,对于餐后2h血糖低于6.1mmol/L、合并感染、用药物大于6种、肝肾功能不全的患者应该重点关注,加强巡视,严密观察。首先,特别注意夜间低血糖。有报道50%以上严重低血糖发作呈现在夜间或早晨[10],本组同样有9例(60%)发生在夜班。一方面睡眠状态时, 低血糖表现不典型;再者夜间值班人员相对减少,以及生理性困倦等原因,增加了夜间低血糖不易发现的风险。其次,注意低血糖的症状多样性。因为低血糖引起内分泌和中枢神经系统功能发生变化,不同患者有不同的表现,对同一个患者来说,每次的低血糖表现也可以不完全相同。而且随着糖尿病病程的延长和糖尿病神经病变的发展,低血糖的表现也会随之改变。随着病程较长,交感神经和肾上腺髓质兴奋性值增高,当血糖降低到一定程度时,大脑功能障碍出现,而交感神经症状仍不明显。因此,老年人发生低血糖常常缺乏出汗、心慌、心率快等交感神经兴奋的典型症状,而经常以脑神经障碍、局限性神经功能障碍为首发症状[9]。所以,特别注意无典型症状低血糖的发生。
3.2.2关注餐后血糖的控制。尤其是对人工鼻饲进食的患者,建议通过药物减量、提高食物供应量等方法,适当调高餐后血糖的水平。在常规检测过程中,发现餐后血糖在6.1 mmol/L左右时应该适当加强检测频度,确定为重点观察对象。对于临床上要求血糖水平严格控制的患者,可以在总量控制的前提下,必要时两餐间加餐一次。
3.2.3针对老年人工鼻饲进食患者合并感染时容易发生低血糖的现象,采取预防在先,重点防范的措施。对于体质较差、营养不良患者,有针对性的调整鼻饲的食物结构,增强体质,注意病区内部的空气流通和消毒。原来有慢性感染病灶如压疮、慢支等,不仅要预防新病灶的发生,更要关注老的病灶有无急性加重现象。一旦发生感染,首先要增加定时检测血糖次数,在控制感染的同时,根据患者病情,既可以通过减少降糖药物品种或剂量,也可以增加鼻饲量调整血糖,避免可能发生的低血糖。
3.2.4注意药物配伍,个性化制定鼻饲灌药方法。由于老年糖尿病患者并发或伴发其他许多疾病,所以在用药时必须注意降糖药与其他药物的相互影响及干扰。尽可能避免合用可加强低血糖反应的药物如磺胺药、水杨酸制剂、保泰松、皮质类固醇类、利尿酸、呋塞米等。无任肠外及肠内营养输注速度保持相对规律和平均。鼻饲多种药物时采用分门别类,单独、定时灌入给药的方法,杜绝混合给药,从根本上避免医源性低血糖的发生。
3.2.5人工鼻饲进食患者应注意监测肝肾功能,减少对肝脏肾脏有损害的药物的使用。肝肾功能异常时,增加血糖监测的密度,及时调整鼻饲食物的种类,宜清淡、易消化,富含优质蛋白。注意观察患者尿量及全身浮肿、血压情况。由于人工鼻饲进食患者不能主动表达厌食等意愿,我们应该严密观察患者有无恶心、呕吐以及胃肠胀气等消化道症状。在患者发生呕吐、腹泻等症状时,应有预见性地调整降糖药物用量。
3.2.6 强化低血糖患者的护理。一方面,指导护工等陪护人员严格按医嘱喂食,识别低血糖症的症状及掌握急救方法。应定时定量进饮,规律进食。如患者出现出冷汗、软弱、手足出冷汗时应先喂服糖水,要注意保暖,及时报告医护人员。
临床上应立即停止降糖药物的使用,根据病情及时调整治疗措施。对于低血糖昏迷患者要及时抢救,去枕平卧,及时清除分泌物或呕吐物,做好口腔护理,保持皮肤清洁,维持呼吸道通畅,防止吸入性肺炎;密切观察生命体征及神志变化。补充血糖的同时密切关注其他并发症的发生,防止摔倒或坠床。患者恢复后应进一步详细询问病史,进行有关检查,争取明确诊断,治疗原发病并消除诱因。
完全以人工鼻饲进食的糖尿病患者,由于人群的特殊性,不能及时发现有可能出现严重后果。如果能够预防在先,有的放矢,就能够避免低血糖的发生,提高患者的生活质量。

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