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影响老年压疮治疗相关危险因素的探讨
作者:  发布时间:2014年06月03日

 

吴俊 陈宁 孙海宁 杨志华 吴林军 田耿家 孙多伦
[摘要] 目的 分析老年压疮治疗相关危险因素,为选择科学治疗方法提供参考。方法 回顾性选取本中心通过手术治疗或综合性治疗的老年压疮患者99例,筛选有统计学意义的预测因素,同时对各组创床进行局部组织氧饱和度(rSO2)的测定和比较。结果 手术治疗组42例中18例治疗失败,综合治疗组57例中10例治疗失败。影响压疮愈合主要危险因素有白蛋白≤25g/L、血细菌培养阳性、心肺功能不全和周围血管血运障碍。上述因素与治疗失败呈相关性(p≤0.01),其失败率分别是50.0%,45.0%,52.2%,75.0%,Logistic回归分析未发现上述四因素是导致压疮治疗失败的独立因素。压疮rSO2检测显示在负压辅助闭合伤口治疗(VAC)3-6周后,创床rSO2 可提升6%-16%。结论 血细菌培养阳性,心肺功能不全,周围血管血运障碍,白蛋白≤25g/L是导致治疗老年压疮失败率增高的危险因素。综合治疗应采用VAC持续治疗3-6周以上以改善创床状况,再行外科封闭创面治疗效果较好。应用rSO2对压疮创床组织进行血氧检测可为预测危险因素提供一种可靠的评估方法。
 [关键词] 老年人压疮 组织氧饱和度 封闭负压疗法
Investigation of the related factors on the impact of treatment for pressure ulcer in the elderly  Wu Jun, Chen Ning, Sun Haining, Zheng Xiang, Sun DuolunWu Linjun.  Hangzhou Chronic Wounds (Pressure Ulcer) Treatment Center, Hangzhou Geriatric Hospital, Hangzhou 310022, China
Corresponding author: Sun Haining, Email: hns930@126.com
AbstractObjective  To analysis the condition changes and treatment characteristics of pressure ulcer in elderly patients and to provide the reference for the selection of scientific method of treatment. Methods  99 elderly pressure ulcer patients who had received surgical or comprehensive treatment in the center were selected. The relevant factors that affect the failure of clinical treatment were analyzed and the  statistically significant predictors were screened. Meanwhile, the partial tissue oxygen saturation (rSO2) was measured and compared for the wounds in surgical treatment group and comprehensive treatment group. Results  18 out of 42 cases were failure in surgical treatment group and 10 out of 57 cases were failure in comprehensive treatment group. The major risk factors for pressure ulcer healing include albumin ≤ 25g / L, blood culture positive, cardiopulmonary dysfunction and peripheral vascular blood circulation disorder. These factors were correlated with treatment failure (p ≤ 0.01) and the failure rates were 50.0%, 45.0%, 52.2%, 75.0%. According to Logistic retrospective analysis, these four factors are not independent factors leading to the failure of pressure ulcer treatment. The test of rSO2 in pressure ulcer showed that the rSO2 in wounds improved by 6%-16% three to six weeks after the Vacuum-assisted Closure (VAC). Conclusion  Blood culture positive, cardiopulmonary dysfunction, peripheral vascular blood circulation disorder and albumin ≤ 25g / L may lead to the increasing of failure rate for surgical treatment of pressure ulcer in elderly patients. It is better to use the VAC to improve the condition of wounds firstly and surgical closed wounds treatment for the next step. The time for VAC treatment is expected to last more than three to six weeks.
Key wordsPressure ulcer in the elderly; Tissue oxygen saturation; Vacuum-assisted Closure (VAC) 
 
老年压疮多并发于慢性疾病,严重者可形成多病齐发危及生命的复杂状况[1]。打破这一恶性循环,在稳定原发疾病的前提下治愈压疮,关键是对患者进行详尽的综合评估并选择治疗方法,重视稳定和改善相关危险因素,为不同原发疾病的老年压疮患者进行个体化治疗[2]
对象和方法
一、对象
回顾性选取我院慢性创面诊治中心2013年3月至12月通过手术治疗或综合性治疗的老年压疮患者99列,男48例,女51例,年龄70岁-93岁,平均76.8岁。全部入选患者均按shea分类系统诊断为IV期压疮,即全层组织缺失,伴有骨、肌腱或肌肉的外露。入选病例的主要合并症包括:糖尿病,抑郁症或其它心理疾病,血管炎或其它胶原疾病,免疫缺陷或使用糖皮质激素,充血性心力衰竭,终末期肾病,阻塞性肺病,痴呆等,排除恶性肿瘤,血液病。
二、方法
1、手术治疗方法:本组42例患者,采用自体皮移植术,皮瓣转移
修复术,扩创后局部组织拉拢缝合术等外科技术,一次性修复压疮。
2、综合治疗方法:首先采用负压辅助闭合伤口(vacuum assisted closure,VAC)方法。对创床进行充分引流3-6W,待伤口床无明显水肿,肉芽新鲜呈粉红颗粒状,血循环改善即可应用外科技术封闭创面。
3、封闭负压治疗材料:采用武汉维斯第公司生产的封闭负压引流装置,包括①覆盖创面的聚乙烯醇医用泡沫敷料,规格为15X10X0.9cm。②与医用泡沫相连的多侧孔硬质硅胶引流管,管径0.5cm。③起封闭作用的生物半透膜,成分为聚氨酯。④能产生125-600mmHg持续负压并连接引流瓶的负压机。
4、局部组织氧饱和度(Regional Tissue oxygen saturation,rSO2)检测方法:入院当日开始,以后每隔7日检测一次压疮创床rSO2,患者最大限度暴露压疮部位,采用近红外组织血氧参数无损检测仪(TSAH-100型)清华大学医学院生物医学工程系研制,合肥安恒光电有限公司生产)。将检测探头固定于创床中心部位,每个部位持续测量2min,采样频率为30点/min,取平均值记录。
5、判断治疗效果标准:根据目前通用的创面愈合评价标准[3],结合老年压疮修复缓慢的特点,限定压疮综合治疗的评定时间为入院后治疗10周。创床治疗结果判定:①有效创面:无感染、无坏死组织,有肉芽及上皮生长、创缘有缓慢的收缩。②失败创面:创床颜色暗淡、肉芽脆性增加、有坏死组织或渗液或异味、创缘无上皮生长、无创口的收缩。③手术治疗病例则根据植入皮片成活面积或皮瓣折线后愈合状况及能否覆盖创面缺损判定手术成功与否。
6、对治疗失败相关因素分析:老年性疾病较为复杂,文献报道相关危险因素较多[4],本项研究对患者年龄、糖尿病、低蛋白血症、血细菌培养阳性、心肺功能不全、肾功能不全、深度创面、骨髓炎、多发骨折、周围血管血运障碍、感觉障碍、自主运动障碍、痴呆症13项相关因素与治疗结果相比较,经统计学处理,排除P值>0.05的预测因素,最终确定导致治疗失败的相关因素。
三、统计学方法
应用spss17.0软件,分析两组预测变量与压疮治疗失败的相关性,筛选出具有统计学意义的影响因素(P≤0.05),计算其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值。将上述单因素分析中P≤0.01的指标作为自变量,失效与否为因变量,Logistic回归分析影响压疮愈合的独立危险因素。
 
 
一、治疗结果与相关影响因素的比较
表1  两组治疗失败相关因素的筛查结果
 
 
 
 
相关因素
例数
失败例数(%)
 P值
白蛋白(g/L)≤25
36
18(50.0)
 ≤0.01
白蛋白(g/L)>25
63
6(9.0)
血细菌培养 +
23
 13(56.0)
 ≤0.05
血细菌培养 - 
76
12(15.0)
心肺功能   +
49
25(51.0)
 ≤0.01
心肺功能   -
50
4(8.0)
周围血管血运障碍+
 31
 20(64.0) 
 ≤0.01
周围血管血运障碍-
68
 9(13.0)
 
 
                                                                                               
表2  两组治疗失败相关预测因素分析
 
 
 
 
 
预测因素
灵敏度(%)
特异度(%)
阳性预测值(%)
阴性预测值(%)
心肺功能不全
40.2
95.2
52.2
89.5
周围血管血运障碍
45.3
88.4
75
88.2
血细菌培养阳性
56.5
72.5
45
90.3
白蛋白≤25g/L
54.6
73.8
50
92.9
 
 
表3 两组不同时间压疮rSO2变化比较   %, ±s
 
 
 
 
 
 
组别
例数
1w
 3w
 6w
10w
手术治疗组
42
58.5±2.74
60.48±1.42
62.44± 2.59
61.18 ± 2.46
综合治疗组
57
56.3±1.68
65.23±2.12
72.31± 1.92
75.26 ± 2.30
t
 
2.13
7.85
18.67
27.01
p
 
<0.05
<0.01
<0.01
<0.01
 
入院后首选手术治疗组有19例失败,综合治疗组有10例失败。两组失败病例的主要影响因素经统计学筛选,在老年病人众多的影响因素中,低蛋白血症,血细菌培养阳性,心肺功能不全,周围血管血运障碍与治疗失败具有相关性,(P≤0.05,P≤0.01.见表1)。Logistic回归分析未发现上述四个因素是导致手术治疗失败的独立因素。在手术治疗失败的相关因素中,心肺功能不全有较高的特异度(95.2%)和阳性预测值(52.2%),周围血管血运障碍特异度(88.4%),阳性预测值(75.0%)见表2。
二、rSO2数据监测
连续的压疮创床rSO2监测数据显示:手术治疗组在手术后rSO2有缓慢的上升,第一周与第六周rSO2监测数据比较上升4%。综合治疗组第一周与第六周相比较rSO2上升16%,见表3。
 
一、压疮又称为压力性溃疡、褥疮。一方面是由于自身重力作用导致局部组织缺血缺氧,细胞坏死;另一方面是由于老年压疮病人多有复杂的慢性病史及卧床史,反复的心衰及肺部感染所致血流动力学不稳,局部组织持续性灌注不良,微循环氧合功能障碍,加重压疮组织坏死或形成新的隐匿性压疮(又称为难免性压疮)[1.5]。损伤较深的创床局部细菌数量增加与全身感染(主要是肺感染)并存时可增加脓毒症的发生率。长期营养不良、低蛋白血症可引发压疮创床及周围组织持续高度水肿,大量渗出液及蛋白丢失,免疫机能下降。糖尿病周围血管血运障碍导致包括毛细血管在内的血管口径减小和闭塞,基底膜增厚阻碍血氧交换、白细胞迁移。形成深部组织缺血性坏死,局部反复溃烂和感染逐步加重的创面。这些都对常规植皮手术、皮瓣转移修复术和扩创后缝合术构成危险因素(P≤0.01) [2]。上述因素在一个老年压疮病例中可以单发,也可以多发,这不仅延迟压疮的愈合,进而可引发全身状况恶化,增加死亡率。对患有多种慢性疾病的老年压疮病人重视和维护好引发压疮的危险因素,改善机体整体状况不发生新的压疮,对于压疮治疗极为关键。同时着手压疮创床的修复,及时清除坏死感染病灶,应用VAC技术营造封闭的湿性环境,清除细菌和水肿液,减轻压疮的恶性刺激,保障肌体内环境稳定,促进创面愈合[6]
二、综合治疗组先期采用VAC治疗方法,主要为了适应体质虚弱的老年压疮病人在治疗全身疾病的同时,对局部的压疮创面进行有效的治疗。1997年Argenta[7]提出负压辅助闭合伤口(VAC)技术,为各种难愈性伤口的治疗开创了新的思路和全新的治疗概念。2004年Gupta[8]等伤口专家制定了VAC治疗压疮的临床指南,该指南指出:使用VAC治疗III-IV期压疮有助于清创、控制渗液、减少细菌和促进肉芽生长。国内王维平等[9]报告,VAC治疗深度压疮结合减压措施可促进创面愈合,免除手术治疗,特别适合老年压疮病人的整体治疗要求。这与我们的观察结果是一致的。应用VAC治疗老年压疮,首先对创床深层坏死组织包括死骨进行清创,肉眼观察无明显大片状坏死组织即可应用VAC进行6周以上的治疗,创面新生的肉芽组织不仅可填充压疮腔隙,也可以覆盖外露肌腱、骨质,同时为上皮的长入提供支架。VAC为创口的愈合创造良好环境,使后续的外科干预治疗更加简便,愈合速度明显加快。
三、rSO2是评估氧供的一个重要参数,为局部组织中氧合血红蛋白浓度占总血红蛋白浓度的百分比,是局部组织血氧供应与消耗的动态平衡。近红外光谱是近年来新兴技术,可对人体组织血氧参数进行无创、连续测量,评估人体局部组织的氧合状况。仪器根据近红外波段吸收特性,使用双波长(760和850nm)光源和双检测器的近红外光谱技术,利用血液中不同成份(主要为氧合血红蛋白、还原血红蛋白)对光的不同吸收特性检测血氧信息[10]。目前该项技术已应用于整形外科皮瓣移植术后血液循环监测和缺血缺氧脑病新生儿的脑氧监测等方面[11.12]本项研究应用rSO2检测压疮创床在治疗过程中的变化,为预测危险因素提供一种评估方法,同时评估各组治疗结果,检测方法简便。数据显示,老年压疮病人经过VAC治疗6周时,rSO2上升了16%,这与Morykas[13]等报道的VAC治疗压疮能使创床血流量增加4倍,并且在负压状态下能保持恒定血流的研究结果相一致,这也可能是在未改善局部血运状况即手术的老年压疮病例失败率较高的原因之一。在研究中还发现糖尿病并发周围血管病变的病例中应用VAC治疗,同样可以促进局部血运的增加、rSO2的升高。这也证实了应用VAC周围血管血运障碍的可行性。
 
老年压疮治疗因其病情复杂多变,应采用多病同治的原则。本研究显示影响压疮愈合的主要危险因素有心肺功能不全、血细菌培养阳性、周围血管血运障碍和低蛋白血症(白蛋白≤25g/L)。老年压疮早期治疗宜采用综合治疗的方法,首先稳定全身状况,预防危险因素的发生,同时应用VAC持续治疗3-6周以上,增强局部血循环和改善创床状况,再行外科封闭创面治疗,加速创面愈合。应用rSO2对压疮创床组织进行血氧检测可为预测危险因素提供一种可靠的评估方法。
 
 
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[1]

基金项目:杭州市2013年度卫生科技计划项目(2013B22)
作者单位:310022 杭州市老年病医院慢性创面诊治中心
 
通讯作者:孙海宁,Email:hns930@126.com
 
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