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应用负压治疗技术修复老年压疮的效果观察
作者:  发布时间:2014年06月04日

 

 
吴俊 陈宁 孙海宁 杨志华 田耿家 吴林军 孙多伦
 
【摘要】目的 观察应用负压治疗技术修复老年压疮的效果。方法 2012年6月至2013年12月我中心收治年龄大于70岁压疮病人按照随机数字表法进行分组,治疗组112人,对照组108人。治疗组入院后72h内行负压治疗,对照组则采用换药方式治疗,设定90天为最终观察期,比较两组压疮修复情况。两组病例在治疗第一、三、六、十周各检测一次局部组织氧饱和度(rso2),并进行组间比较。两组病例在治疗第一、三、六周时共行三次McGill疼痛评分,最终结果行组间比较。数字比较行检验或x2检验。结果 在90天内治疗组治愈77例(治愈率为68%),30例治疗有效,5例因病情加重放弃;对照组治愈25例(治愈率23%),41例治疗有效,28例治疗无效,14例因病情加重放弃。治疗第一周rso2检测两组差异无统计学意义(=2.12, p>0.05),治疗第三、六、十周两组检测rso2参数比较差异有统计学意义(3周=9.85,p<0.01, 6周=22.67,p<0.01, 10周=24.31,p<0.01)。rso2参数第一周与第十周比较,治疗组上升24%,对照组上升5%。 McGill疼痛评分最终治疗组为3.14±1.27,对照组为6.15±2.13, 两组间比较(=5.321,p<0.01)具显著差异性。结论 负压治疗技术适合老年压疮的应用。可有效的改善创床血供,促进肉芽组织生长,缩小创面,加速愈合。
[关键词] 负压治疗; 老年; 压疮; 效果观察
Effect Observation for the Application of Vacuum-assisted Closure in Repairing Pressure Ulcer for the Elderly
【Abstract】Objective  To observe the effect of the application of Vacuum-assisted Closure in repairing pressure ulcer for the elderly. Methods  Pressure ulcer patients who were older than 70 years and admitted to our center from June 2012 to December 2013 were divided into treatment group (n=112, treated with Vacuum-assisted Closure within 72 hours after admission) and control group (n=108, treated with medication) according to random number table. Observation period of 90 days was setted. The repair of pressure ulcer was compared, oxygen saturation (rso2) of local tissue in the wound was tested separately in the first, third, sixth and tenth week, McGill pain score was applied three times separately in the first, third and sixth week during the treatment between two groups and or x2 test for data comparison. Results  There were 77 cases who had been cured (cure rate was 68%), 30 cases were treated effectively and 5 cases gave up because of exacerbation for treatment group within 90 days. There were 25 cases who had been cured (cure rate was 23%), 41 cases were treated effectively and 14 cases gave up because of exacerbation for control group within 90 days. There was no statistically significant difference in the first week =2.12, p>0.05), while there was in the third, sixth and tenth week (=9.85,p<0.01 in the third week, =22.67,p<0.01in the sixth week and=24.31,p<0.01in the tenth week) between
 
two groups for rso2 test. Treatment group increased 24% while control group increased 5% for rso2 parameters in the first week compared with the tenth week. The final McGill pain score was 3.14±1.27 for treatment group and 6.15±2.13 for control group. There was statistically significant difference between two groups=5.321,p<0.01).  Conclusion  The technology of Vacuum-assisted Closure is suitable for elderly pressure ulcer, which can effectively improve the blood supply of wound, promote the growth of granulation tissue, narrow the wound and accelerate the healing of the wound.
Key words】Vacuum-assisted Closure (VAC); the elderly; pressure ulcer; effect observation
 
    老年慢病患者特别是有卧床史的病人是发生压疮的高危人群,占压疮患者总数的3/4。如何减轻治疗痛苦并提高创面愈合质量,对老年压疮治疗具有重要意义[1]。本项研究采用负压辅助闭合伤口(vacuunr assisted closure,VAC)技术,使用低负压值(≤-125mmHg),间歇性负压吸引的方式治疗老年压疮,取得了良好的效果。
1.       对象与方法
1.1临床资料
    2012年6月-2013年12月,我中心入院治疗220例老年压疮患者,男性102例,女性118例,年龄71-93岁。入选病例全部诊断为压疮IV期(2007年NPUAP压疮分期),其主要症状为全层组织缺失,伴有骨、肌腱或肌肉外露,伤口床或有腐肉或焦痂,也可有潜行腔隙发生 。压疮主要分布在骶尾部,髋部、足跟、足骨结节、肩关节等部位。入选压疮病例主要合并症包括:糖尿病、脑卒中、阿尔茨海默症、截瘫,多发性骨折,充血性心力衰竭,终末期肾病,阻塞性肺疾病等。排除血液病,恶性肿瘤晚期,免疫缺陷或使用糖皮质激素者。按照随机数字表法将病例分为治疗组112组和对照组108例。两组患者在年龄、性别、压疮面积方面进行比较,差异无统计学意义(P>0.05)见表1.
 
1   两组压疮患者一般资料比较
                                性别(例)                  年龄(岁)           压疮总面积
组   别      例数       男 女                      (±S)                (%,±S)
治疗组          112           47  65                      77.3±4.0              2.2±1.2
对照组        108       55  53                    76.1±4.8              1.5±1.4
x2 值                             0.283                          ——                     ——
值                             ——                           1.862                  1.422
P  值                  >0.05               >0.05            >0.05
注:“——”表示无此统计学量值。
1.2治疗方法
    治疗组患者入院72小时内进行首次负压引流材料伤口置入治疗,每7天更换一次负压材料。具体步骤如下:(1)入院后即行创面清创,去除黑色痂皮、腐肉、坏死筋膜,双氧水、碘伏消毒创面后,碘伏纱布填充创面腔隙,干纱布外敷胶带固定。清创处置在入院后48h内进行二次,尽可能将大块的坏死组织清除,为负压治疗做好创床准备。(2)负压辅助治疗:将覆盖创面的聚乙烯醇医用泡沫材料(武汉维斯第医用科技有限公司)修剪成与创面相一致的形状,紧密贴敷在创面上,周边可固定缝合数针,以翻身不牵动材料变形为标准。应用聚氨酯生物半透膜封闭负压材料和硬质硅胶引流管,将引流管连接负压机,维持压力-125mmHg行间歇性负压辅助治疗。
   对照组患者入院后即行压疮清创处置,去除痂皮、腐肉、坏死筋膜,双氧水、碘伏消毒后碘伏纱布填充压疮腔隙,48h内2次清创,48h后换药加用表皮细胞生长因子喷剂(EGF),碘胺嘧啶银霜剂,每日换药1次,创面洁净后,无明显渗出改隔日1次换药,直至愈合。
1.3观察指标
    观察2组创面修复情况,根据创面愈合评价标准【2】,结合老年压疮病人特点,设定90天为创面治疗的最终观察期,创面疗效评估为(1)创面愈合:经负压辅助治疗,创面明显缩小,肉芽组织新鲜,生长速度较快,创床洁净,病人一般状态好,经外科手术封闭创面成功或能自行生长封闭创面。(2)治疗有效:创面无感染、肉芽组织生长好,能覆盖外露筋膜和骨皮质,创口有收缩,创缘有上皮移行,测量显示创面面积缓慢缩小,(3)治疗无效:有筋膜和骨皮质外露坏死感染,有分泌物和异味。肉芽组织水肿,色泽灰白,呈凹陷状。创口边缘瘢痕增生,无上皮移行,每二周测量创面面积无改变。
    局部组织氧饱和度(rso2)检测,两组患者入院开始每周检测1次创床rso2采用近红外组织血氧参数无损检测仪(TSAH-100),将检测探头固定创床中心部位,每个部位持续测量2min,采样频率为30点/min,取平均值记录。
    McGill疼痛评分直接数字评价法用以评估压疮患者在负压治疗与换药治疗过程中的主观感觉。评分0-10分,无痛为0分;轻微疼痛为3分以下;中度疼痛尚能忍受为4-6分;剧烈疼痛患者难以忍受7-10分。让患者自行描述治疗过程中对疼痛的感觉并用分数记录。两组每例病例在治疗中第1.3.6周进行3次疼痛评估,取平均值最终分析。
1.4统计学处理
 采用Spss17.0统计软件进行分析,计量资料以±s表示,计量资料比较采用t检验,计数资料比较采用X 2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1  两组创面修复情况 治疗组在90天内共治愈77例(治愈率为68%),另外30例治疗有效,5例因心肺功能障碍入重症监护室治疗。对照组在90天内共治愈25例(23%),另有41例治疗有效,28例治疗无效,14例因感染、心肺功能障碍入重症监护室治疗。治疗组治愈率高于对照组(X 2=39.217,p<0.01)。
2.2 两组压疮创面局部组织氧饱和度(rso2)检测结果显示,入院第1周两组rso2数据差异无统计学意义(p>0.05),治疗第3.6.10周两组数据比较(P<0.01)差异有统计学意义。治疗组经10周的负压辅助治疗,第1周与第10周rso2比较,压疮rso2水平上升24%,对照组换药治疗,第1周与第10周压疮rso2水平上升5%。两组在治疗后第6周比较,治疗组比对照组rso2上升14%(见表2)。
 
2   两组患者不同时间压疮变化rso2比较              %±S
组别       例数       1w           3w              6w             10w
治疗组     112     56.34±1.68    65.34±3.12     73.23±3.92       74.18±2.3
对照组     108     57.17±2.74    60.18±2.14     62.47±2.21       61.48±4.26
t 值                  2.12           9.85           22.67            24.31
P值                >0.05         <0.01          <0.01           <0.01
 
2.3  McGill疼痛评分直接数字评价两组患者在第1.3.6周治疗时的主观感觉,最终结果治疗组评分为3.14±1.27,对照组评分为6.15±2.13,2组间比较(t =5.321,p<0.0)具有显著差异性。
2.4 典型病例
   病例1 男,73岁,一年前因腰椎损伤瘫痪瘫痪卧床,每日坐轮椅活动8-10h,3个月前左髋部、骶尾部、双侧坐骨结节处出现皮肤溃烂,病人发烧入院。诊断:腔隙性多发压疮IV期,合并组织坏死,感染(图1a)。给予坏死组织扩创,负压辅助治疗(图1b),外科牵拉闭合创面,75天创面完全愈合(图1c)。
病例2 女,82岁,两年前脑卒中卧床,近8个月骶尾部出现皮肤溃烂,来我院求治。入院诊断:骶尾部压疮IV期合并骨坏死,创面感染(图2a)。行压疮扩创处理,负压辅助治疗(图2b),外科牵拉闭合创面,70天创面完全愈合(图2c)。
 
图1a治疗前                                                         图1c 75天创面愈合
 
图2a治疗前                                                     图2c 70天创面愈合
 
3 讨论
    老年压疮患的慢性病史和卧床史可引发营养不良,心肺功能障碍,免疫功能下降等多种危险因素并存的状态。压疮预后恶化与好转,关键取决于全身状况与局部的治疗方法【3】。负压辅助治疗虽然不是压疮治疗过程中最终的一个环节,却是治疗过程中最关键的环节。早期清创后应用负压治疗,可以平稳的、无刺激性清除创床水肿液,细菌、坏死组织,同时增强局部的血液循环,促进肉芽组织生长。应用传统的换药方法无法达到上述效果。对照组在90天内采用银离子外用抗感染、表皮生长因子促创面愈合,3%的高渗盐水清除水肿等措施,仍有28例治疗无效,主要原因暴露的筋膜、骨皮质感染、坏死很难被肉芽组织覆盖,14例因感染、心肺功能障碍转入ICU治疗,我们推测,创面的延迟不愈,营养流失及反复感染可能是加重全身状况恶化的危险因素。
    rso2是评估氧供的重要参数,为局部组织中氧合血红蛋白浓度占总血红蛋白浓度的百分比。反映组织氧供与消耗的动态平衡。仪器应用近红外光谱技术(清华大学医学院生物医学工程系研制),利用氧合血红蛋白,还原血红蛋白对光不同吸收特性检测血氧信息【4】。目前应用于整形外科皮瓣移植后血供的监测【5】。负压辅助治疗可以增加创床供血量的文献报告较多,但老年压疮病例需要做多长时间的负压治疗,才能达到最佳血供状态,为外科封闭创面提供良好条件目前尚无一致的观察结果。本项研究显示治疗组3-6周时rso2上升最多,观察创床肉芽组织呈鲜红色颗粒状,坏死组织及水肿液基本被清除,炎性浸润消退,外露筋膜,骨皮质及腔隙被肉芽组织覆盖或填充。治疗组在此期间行皮片移植,皮瓣修复及牵拉闭合等手术治疗,治愈率达到68%。治疗组另有30例评估治疗有效,创床有明显的改善,因为患者全身状况或其它原因未能进行外科修复。在负压治疗下创缘的上皮移行生长,创口面积收缩明显减小,创面呈现一个“良好的延迟愈合”,不会对全身状况构成危害,这对稳定老年压疮病人整体状况十分重要。
    在老年压疮治疗中,疼痛是较为突出的问题,暴露的创床内壁形成纤维层和瘢痕化,缺少新鲜肉芽支撑和血供支持,深层腔隙和外露的筋膜、骨皮质因感染坏死难以覆盖。长期换药引发的疼痛,可致病人形成恐惧心理和拒绝换药,疼痛刺激引发喊叫,呕吐、体温上升、心率失常。同时患者因恐惧疼痛而尽可能避开压疮周边部位做身体支撑面,只选择正常部位支撑身体重量,导致因正常支撑部位负荷过重,出现新的压疮【1.3】。治疗组则因封闭创面进行治疗明显降低了对病人的刺激。
综上所述,笔者认为负压辅助治疗技术适合于老年压疮病人在稳定原有慢性疾病的同时修复压疮的病情特点,通过负压治疗这一关键环节改善创床的血供,消除组织水肿,促进肉芽组织生长和缩小创面,为进一步闭合创面和缩短愈合时间提供良好条件。同时也观察到负压辅助治疗的时间根据压疮损伤程度和全身状况,治疗3-6周较为适宜。
 
参考文献
[1] zhuge HY,LiuXH,ZhangY.Prediction and prevention and treatment of pressure ulcers in hospitalized elderly patients.chin J Geriatr,2012,g:829-831(in Chinese)诸葛海燕,刘晓红,张悦.老年住院患者压疮的风险评估及防治策略.中华老年医学杂志,2012,9:829-831.
[2]SchultzGS,Sibbald RG,,Falang V, et al.Wound bed preparation:a systematic approach to wound management.wound Repair Regen,2003,11:1-28.
[3]刘柳,宁淑华,张雪,等.封闭负压疗法治疗褥疮失败的相关因素研究.中华老年医学杂志,2013,9:983-985.
[4] 李增勇,王岩,辛青,等。压疮易患组织的血氧参量近红外光谱法监测及压力影响分析[J] 光谱学与光谱分析.2011,31(6):1490-1493.
[5] 蔡志刚,田丰华,赵福运,等.近红外光谱在游离皮瓣微循环血氧检测中的应用研究.中华显微外科杂志,2002.25(3):106-109.
 
 


[1]
基金项目:杭州市2013年度卫生科技计划项目(2013B22)
作者单位:310022 杭州市老年病医院 杭州市慢性创面诊治中心
通讯作者:孙海宁,Email:hns930@126.com
 
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